Spasticita

Terapie spasticity

doc. MUDr. Yvona Angerová, MBA, Ph.D., přednostka – Klinika rehabilitačního lékařství VFN Praha a 1. LF UK

Jednou z nejčastějších obtíží u pacientů po poškození mozku je centrální paréza, tedy omezení hybnosti končetin. Často bývá provázeno i zvýšením svalového napětí, které vede k tzv spastické dystonii. V tomto případě jsou končetiny díky zvýšenému svalovému napětí v nesprávném držení v jednotlivých kloubech.

Velmi typické bývá postavení horní končetiny, která bývá připažena, pokrčena v lokti a zápěstí. Rovněž prsty včetně palce mohou být pokrčené do dlaně. Často je zapotřebí velké vnější síly, abychom končetinu včetně prstů normálně natáhli. Pokud je v tomto postavení končetina dlouhodobě a nedochází k pravidelnému protahování, může dojít ke vzniku fixní kontraktury. To znamená, že protažení svalů již není možné ani velkou silou, klouby jsou ztuhlé a jediným řešením, jak zkrácené svaly a ztuhlé klouby uvolnit, je operace. Od počátku bychom se měli snažit, aby k takové situaci nedošlo.

Obdobný stav se může vyvíjet i na dolní končetině, kde se objevuje stáčení nohy dovnitř a zkracování Achillovy šlachy. Takové postavení končetiny brání postavit se plně na chodidlo a výrazně zhoršuje až znemožňuje chůzi. Zkrácení v oblasti kolene může rovněž zcela blokovat samostatný stoj a chůzi. K obdobným komplikacím patří i stahování prstů na noze či palce, které může být provázeno nepříjemnými otlaky a bolestí.

Často dochází k vývoji spasticity již v prvních měsících po poškození mozku v době, kdy docházíte na fyzioterapii nebo jste na rehabilitačním pobytu a odborníci s tím již pracují. U někoho se však tato komplikace může vyvinout až s odstupem několika měsíců, kdy již pravidelně nedocházíte na rehabilitaci.

S tímto problémem se však dá velmi dobře bojovat. Jenom je zapotřebí dostat se včas ke správné léčbě. Pokud nedocházíte na fyzioterapii a začne Vás trápit stahování svalů a nesprávné držení končetiny v kloubech, měl by Vás Váš praktický lékař poslat za neurologem, respektive za rehabilitačním lékařem, který by Vás měl nasměrovat do nejbližšího Centra spasticity. Tato centra jsou napříč ČR, velmi často bývají navázána na tzv. Iktová centra neboli Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem.

Po vyšetření lékařem budete doporučeni k fyzioterapeutům nebo ergoterapeutům, kteří podrobně přeměří úhly v jednotlivých kloubech v různých polohách a nechají Vás provést některé aktivity z běžných denních činností (například zvedání láhve, česání ..). při provádění těchto aktivit Vás budou nejspíše natáčet na video a budou hodnotit provádění jednotlivých úkolů. Na základě tohoto podrobného vyšetření pak dostanete domů úkoly – samostatné cvičení, které musíte pravidelně provádět i několikrát denně. Nejčastěji se jedná o protahování zkracujících se svalů v přesně popsané poloze eventuálně provádění rychlých opakovaných pohybů. Současně dostanete na většině pracovišť domů i deník, do kterého budete pravidelně zapisovat, jak často, jak dlouho a s jakým úspěchem cvičíte. Tato součást léčby je velmi důležitá, pozorované zlepšování Vás bude stimulovat k další aktivitě.

Po zadání úkolu Vás pozvou na kontrolu, při které zkontrolují vedení deníku, opět přeměří všechny potřebné úhly a vyzkoušejí provádění jednotlivých úkonů. Nakonec sestaví plán a po dohodě s lékařem doporučí svaly k aplikaci botulotoxinu. Je to látka, která je považována za lék první volby u spasticity. Tuto látku možná znáte jako „klobásový jed“ a můžete mít obavy, zda to pro Vás není nebezpečné. Nemusíte se však bát, botulotoxin se celosvětově používá ve zdravotnictví desítky let s velmi dobrým efektem právě u spasticity.

Samotná aplikace probíhá na speciálně vybaveném pracovišti. Aplikující lékař bude mít k dispozici ultrazvukový přístroj, který mu pomáhá zorientovat se, kam má injekci do svalu aplikovat. Většinou si správnost aplikovaného místa ověřuje i tzv stimulací. Jehla, kterou zavádí s injekční stříkačkou do svalu je spojena s přístrojem, který generuje elektrické impulsy, které budete vnímat jako brnění nebo pálení (někdo přirovnává tyto vjemy doteku ohradníku, který se používá v elektrických plotech v přírodě) a uvidíte, že způsobují pohyb končetiny podobně jako sval, který je drážděn. Aplikující lékař tím má jistotu, že je opravdu ve svalu, který chce aplikovat. Po obstřiku neočekávejte efekty hned. Mechanismus působení léku vyžaduje určitý časový interval. Zpravidla ucítíte první efekty po týdnu, postupně se bude efekt zvyšovat, svého maxima dosáhne cca do měsíce. Po dvou až třech měsících opět dochází k postupnému návratu zvýšení svalového napětí a vy jste pozváni k fyzioterapeutům na kontrolní měření, při kterém proběhne další rozvaha o nové aplikaci. U někoho stačí aplikovat ztuhlé svaly několikrát po sobě a intenzivním cvičením se postavení končetiny zlepší, někdo musí docházet na aplikace dlouhodobě. Velmi důležité je připomenout, že botulotoxin je sice lékem první volby při léčbě spasticity, ale hlavní tíha léčby spočívá na pacientovi. Botulotoxin uvolní svaly pro intenzivní cvičení, které je tím nejdůležitějším při návratu hybnosti. Samotný toxin bez aktivní spolupráce pacienta nemá takové efekty.

V některých případech nemusí být vyšetření před aplikací tak důkladné. Je však důležité, abyste vždy alespoň dostali domácí úkoly a věděli jste, jak máte končetiny protahovat, jak máte cvičit. Měli byste umět vysvětlit, zda došlo po aplikaci a cvičení k nějakému zlepšení v provádění běžných aktivit a konkrétně ho popsat. Tato zpětná vazba je nesmírně důležitá.

Centra pro léčbu spasticity – seznam:

• Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny Ústřední vojenská nemocnice Praha
• Neurologická a RHB klinika FN Motol Praha
• Neurologická klinika FN Plzeň
• Neurologická klinika FN Hradec Králové
• Neurologické oddělení nemocnice České Budějovice
• Neurologické oddělení nemocnice Pardubice
• Neurologické oddělení nemocnice Liberec
• Neurologické oddělení nemocnice Chomutov
• Neurologické oddělení nemocnice Krnov
• Neurologické oddělení Jihlava
• Neurologické oddělení Uherské Hradiště
• Neurologické oddělení Zlín
• Neurologické oddělení nemocnice Vítkovice
• Neurologická klinika FN Ostrava
• Neurologické oddělení nemocnice Hořovice
• Neurologické oddělení nemocnice Opava